เมื่อวันที่ 3 กุมภาพันธ์ 2565 นายบรรยง วิทยวีรศักดิ์ ผู้เชี่ยวชาญธุรกิจประกันชีวิตและที่ปรึกษาทางการเงิน โพสต์ข้อความลงบนเฟซบุ๊กส่วนตัว เผยแพร่เอกสารที่คาดว่าเป็นหลักเกณฑ์การชดเชยค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวัน สำหรับผู้เอาประกันที่ป่วยเป็นโรคโควิด-19 โดยหลักเกณฑ์ชี้ว่า จะเคลมประกันได้ต้องเข้าข้อบ่งชี้ทางการแพทย์เท่านั้น และหลักเกณฑ์จะมีผลตั้งแต่วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 เป็นต้นไป
วันที่ 8 กุมภาพันธ์ 2565 สมาคมประกันชีวิตไทย ออกประกาศผ่านเว็บไซต์ของสมาคมฯ ขอชี้แจงข้อเท็จจริงกรณีหลักเกณฑ์การเบิกจ่ายสำหรับผู้ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (Coronavirus Disease 2019 Covid 19) ของภาคธุรกิจประกันชีวิต โดยมีรายละเอียดดังต่อไปนี้
การให้ความคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ
สัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ เป็นสัญญาที่ให้ความคุ้มครองการรักษาแบบ “ผู้ป่วยใน” หรือ “ผู้ป่วยนอก” ซึ่งคำว่า “ผู้ป่วยใน” หมายถึง ผู้ป่วยที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ ต้องเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล เพื่อการรักษาพยาบาลการบาดเจ็บหรือการป่วย ส่วน “ผู้ป่วยนอก” หมายถึง ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาพยาบาลที่ไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยใน
ที่ผ่านมา ภาคธุรกิจประกันชีวิตได้ให้ความร่วมมือในการดูแลเยียวยาผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) โดยขยายความคุ้มครองเพิ่มเติมออกไปมากกว่าเงื่อนไขในกรมธรรม์ เช่น การจ่ายค่ารักษาพยาบาล
ในหอผู้ป่วยเฉพาะกิจ (Hospitel) หรือโรงพยาบาลสนาม หรือการจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation ซึ่งเป็นการหารือร่วมกันระหว่างภาคธุรกิจและสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (สำนักงาน คปภ.) จึงมีการออกคำสั่งอนุโลมให้บริษัทจ่ายความคุ้มครอง เพื่อรองรับสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) โดยบริษัทประกันชีวิตไม่ได้คิดเบี้ยประกันภัยเพิ่มเติม
ผู้ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) มีทั้งผู้ติดเชื้อที่มีอาการรุนแรง หรือมีอาการเพียงเล็กน้อย หรือผู้ติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการ ซึ่งอาจจะเป็น “ผู้ป่วยใน” หรือ “ผู้ป่วยนอก” ตามเงื่อนไขสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ และแนวทางการรักษามีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ตามแนวทางปฏิบัติของกระทรวงสาธารณสุขที่ได้ออกมาตรฐานทางการแพทย์ในการรักษาตามสภาวการณ์ของโรคในแต่ละช่วงเวลา ซึ่งปัจจุบันกระทรวงสาธารณสุขได้กำหนดแนวปฏิบัติการรับผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ที่จะเข้าเป็น “ผู้ป่วยใน” ในโรงพยาบาล จะต้องมีความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ ตามหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุข “ข้อใดข้อหนึ่ง” ดังนี้
- เมื่อมีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง
- หายใจเร็วกว่า 25 ครั้ง ต่อนาทีในผู้ใหญ่
- Oxygen Saturation < 94% (ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดน้อยกว่า 94%)
- โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลยพินิจของแพทย์
- สำหรับในเด็ก หากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนม หรือทานอาหารน้อยลง
ทั้งนี้ ภาคธุรกิจประกันชีวิตได้ให้คุ้มครองตามเงื่อนไขของสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ และแนวทางของกระทรวงสาธารณสุขมาโดยตลอด เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงแนวทางการรักษาผู้ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ตามสถานการณ์ที่เปลี่ยนแปลงไป ภาคธุรกิจประกันชีวิตจึงได้หารือร่วมกัน เกี่ยวกับแนวทางปฏิบัติเพื่อปรับปรุงเพิ่มเติมไม่ให้เกิดความสับสนของผู้ปฏิบัติงานที่เกี่ยวข้อง และการพิจารณาจ่ายค่าสินไหมทดแทน ยังคงปฏิบัติเป็นไปตามเงื่อนไขของสัญญาทุกประการ โดยไม่ได้กระทบกระเทือนต่อสิทธิเรียกร้อง หรือลดทอนสิทธิประโยชน์ของผู้เอาประกันภัยแต่อย่างใด
การเรียกร้องผลประโยชน์ค่าชดเชยรายวันจากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล
ตามเงื่อนไขของสัญญาเพิ่มเติมค่าชดเชยรายวันจากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (Hospital Benefit : HB) ภาคธุรกิจประกันชีวิตจะจ่ายผลประโยชน์ค่าชดเชยรายวันจากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่เข้ารักษาตัวเป็น “ผู้ป่วยใน” ที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล เพื่อการรักษาพยาบาลการบาดเจ็บหรือการป่วยเท่านั้น ไม่ครอบคลุมการขาดรายได้จากการพักฟื้น หรือการกักตัว
จากสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ภาคธุรกิจประกันชีวิต ได้มีการอนุโลมจ่ายค่าชดเชยรายวันจากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล รวมไปถึงผู้ป่วยที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องเข้าพักรักษาตัวในหอผู้ป่วยเฉพาะกิจ (Hospitel) หรือโรงพยาบาลสนาม (Field Hospital) ด้วย จนถึงปัจจุบัน โดยบริษัทประกันชีวิตไม่ได้คิดเบี้ยประกันภัยเพิ่มเติม
ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ปกติภาครัฐเป็นผู้รับผิดชอบ แต่หากผู้ป่วยรายใดมีประกันสุขภาพกับบริษัทประกันชีวิต บริษัทประกันชีวิตจะเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายเป็นลำดับแรก ตามที่โรงพยาบาลที่ทำการรักษาเรียกเก็บตามผลประโยชน์ที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ ทั้งนี้ เป็นไปตามมติคณะรัฐมนตรี เมื่อวันที่ 31 มีนาคม 2563
ที่มา : สมาคมประกันชีวิตไทย, บรรยง วิทยวีรศักดิ์
พิสูจน์อักษร : สุชยา เกษจำรัส